学院、年级、班级

是否涉密

□是      □否

申请

类型

（1）出行     （□普通护照          □往来港澳通行证      □往来台湾通行证）  

（2）办理证件 （□普通护照          □往来港澳通行证     □往来台湾通行证）  

（3）办理签注  (□香港一次往返有效  □香港两次往返有效    □澳门一次往返有效)

新办是否立即使用（□是      □否）

（4）其他

申

请

事

由

出行时间

年    月    日至    年    月    日 （为期   天）

出境事由

同行人员

□父母     □兄弟(妹)      □同学      □其他（           ）

本人声明：

1.以上情况属实。

2.本人承诺严格遵守国家相关法律法规及学校校纪校规、保证按期返回，如无正当理由逾期不归，同意按相关规定处理。    

本人签名：                年    月    日

审

批

意

见

辅导员意见

二级学院学生工作负责人意见

签字：

                                     年  月 日

负责人签字：

                                 年 月  日