学 院

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班级

事

由

办理异动的类型（休学、退学、复学）：             休学年限（休学填写）：

学生联系方式：                  本人签名：              年    月    日

以上各项由学生填写，学号必须填写完整学号或身份证号，请一定填写勾选学籍异动类型：休学、退学或复学，休学学生需要填写休学年限一年或两年！

学生辅导员意见

复学填写

转入班级

签名：            

年    月    日

二级院长意见

签名：                盖章

  年    月    日